פסק-דין בתיק ת"א 49842-06

זוהי תביעה לתגמולי ביטוח חיים, בגין נזקי תאונת דרכים מיום 27.7.03, אשר לטענת התובע גרמה לו לנכות פסיכיאטרית בשיעור 50% ולכך שאיבד לצמיתות את כושר עבודתו. בכתב התביעה שהוגש ביום 30.8.06 תבע התובע פיצוי חודשי בסך 8,022ש"ח לעבר, לתקופה של 33 חודשים (דהיינו החל מנובמבר 2003) בסך מצטבר 273,330ש"ח (עפ"י נספח 983 לפוליסה). הוא תבע גם פיצוי חודשי לעתיד בסכום שלא פורט. בסעיף 12 לסיכומי תשובתו, חזר בו התובע מהתביעה לסעד הצהרתי זה. עוד ביקש התובע פיצוי בגין נכות של 50%  בסך 103,537ש"ח (עפ"י נספח 301 לפוליסה).

בסעיף 11 לכתב התביעה נכתב: "מחמת חסרון כיס הפסיק התובע לשלם פרמיות ביטוח החל מחודש ינואר 2005. התובע זכאי לשחרור פרמיות והנתבעת נדרשת לפיכך להכיר בפוליסה כפוליסה ששולמו בגינה מלוא הפרמיות והיא פוליסה תקפה ומחייבת לכל ענין ודבר". בסעיף 2 לכתב ההגנה טענה הנתבעת שהחל מינואר 2005 חדל התובע על דעת עצמו לשלם פרמיות.  בעקבות זאת נשלחו אליו התראות כנדרש בחוק ביום 18.6.05 בוטלה הפוליסה. התובע לא הגיב להודעות אלה של הנתבעת וגם לא הזכיר את ביטול הפוליסה בכתב התביעה. בסעיף 4 לסיכומיה, שבה הנתבעת והפנתה לטענה וביססה אותה על תצהיר הגב' מנזלי, שלא נסתר, שבו פורטה ההשתלשלות העובדתית המלאה וממנו וממצורפיו עולה שהפוליסה בוטלה החל מיום 1.1.05. ממילא, לשיטת הנתבעת, זכאי התובע לכיסוי ביטוחי עד למועד זה, לכל היותר.  

התובע לא הגיש כתב תשובה ולא נראה שניסה להתמודד עם טענת הביטול.  ב- 140 עמודי סיכומיו זכה הענין רק להתייחסות עקיפה. לטענת התובע עפ"י הפוליסה הוא יהיה פטור מתשלום הפרמיה " בגין החודשים בעדם משולם תשלום חודשי כפיצוי". בשל כך דורש התובע השבת 8,500ש"ח ששילם כפרמיות מאז התאונה. מדברי התובע אין לבסס כל הצדקה לכך שהפסיק לשלם חד-צדדית את הפרמיה. הזכות שלא לשלם פרמיה קשורה בזכות לקבל תגמול עפ"י הפוליסה. ביום 1.1.05  לא הכירה הנתבעת בזכות לתגמול ועדיין לא שולם לתובע תגמול חודשי. ממילא לא קמה אז לתובע הזכות להפסיק לשלם את הפרמיה. יתירה מזו, כפי שיפורט בהמשך, במועד זה עדיין לא ידעה הנתבעת שלטענת התובע התרחש "מקרה ביטוח". הטענות העובדתיות בתצהירה של גב' מנזלי לא נסתרו. התובע גם לא הוכיח שהפסיק לשלם את הפרמיה בשל "חסרון כיס". טענה זו לא בוססה בראיה כלשהי. להפך: הוכח שלתובע הכנסות נאות והוא מקיים אורח חיים הכולל החזקה של מכוניות פאר אחדות.

לפיכך אני קובע, שהפוליסה בוטלה כדין החל מיום 1.1.2005. ככל שיש לתובע עילת תביעה לפיה, היא נוגעת ל-14 חודשים מנובמבר 2003 ועד 1.1.2005 בלבד. ברור שאין לתובע זכות לתגמולים בגין תקופות עתידיות כלשהן מכח פוליסה שבוטלה (מה גם שמדובר בסעד שבגינו לא שולמה כל אגרה).

הנתבעת טענה, שהתובע כלל לא מסר הודעה על מקרה הביטוח לפני שהגיש את התביעה.  עפ"י תצהירו של מר שמעון כהן, נודע לנתבעת על טענת התובע שהתרחש "מקרה ביטוח" רק עם הגשת תביעה זו ביום 30.8.06. התובע לא פנה אליה קודם ולא דיווח לה על מקרה הביטוח. מקור החובה לדווח על מקרה הביטוח בהקדם  פורט בסיכומי הנתבעת: לפי סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981 חובתו של התובע להודיע על מקרה הביטוח "מיד לאחר שנודע לו" עליו. לפי דרישות הפוליסה נקצבו לתובע 30 יום למסור הודעה כזאת. סעיף 6(ג) לנספח 301 לפוליסה (שעוסק בכיסוי  בשל נכות מתאונה) מבהיר, שהנתבעת "לא תהיה חייבת בתשלום", אלא אם יתברר שאי אפשר היה מסיבה סבירה, למסור את ההודעה וגם שההודעה נמסרה מיד כשהדבר נעשה אפשרי ולא יאוחר משנה אחת אחרי קרות התאונה. סעיף 9 (א) לנספח 983 לפוליסה (שמכוחו מבקש התובע פיצוי חודשי) מחייבו להודיע על מקרה הביטוח תוך חודשיים מהתרחשות מקרה הביטוח (חודש לפני תום תקופת המתנה בת 3 חודשים - עפ"י הנוסח). צויין במפורש, שאם ההודעה תמסר מאוחר יותר, "ייחשב לצורך ביטוח זה כאילו התחיל אי הכושר חודשיים לפני מסירת הודעה זו, כאשר התקופה היא שלושה חדשים".

בסיכומי התשובה שלו מפרט התובע סדרת טענות שכנגד בשני מישורים:

במישור העובדתי, טוען התובע שעקב התאונה נגרם לו נזק נפשי  קשה ו" ברי, שדיווח לחבר את הביטוח ו/או הגשת תביעה לא היה "בראש מעייניו" ופגיעתו הנפשית היא "שמנעה ממנו לדווח לחברת הביטוח במועד" .

במישור הנורמטיבי טוען התובע נגד תוקפן של תניות בפוליסה אשר למעשה משנות לרעת התובע את תניות סעיף 24 לחוק, בעוד שהמבטחת  רשאית לשנותן רק כדי להיטיב עמו. לתניות אלה אין, לדעתו, ליתן תוקף. גם ההסתמכות על סעיף 22 לחוק לא תועיל לדעתו לנתבעת, שכן על הנתבעת להוכיח במה היתה מקטינה את חבותה אילו מסר לה התובע הודעה במועד מוקדם יותר.

סדרי הדין חייבו את התובע לפרט את  טענתו  העובדתית במפורש בכתב תשובה, על מנת שתהיה חלק מחזית המחלוקת שבין הצדדים. היא לא נטענה ולכן לא הובאו בגינה כל ראיות. הזכרתה בסיכומים היא הרחבת חזית פסולה. זוהי טענה עובדתית שלא הוכחה ולא בוססה כלל. גם איש מהרופאים לא חיווה דעתו בשאלה זו של "אי יכולת" של התובע לדווח על האירוע. 

למעשה, מפריכות הראיות את הטענה: הראשונה והמוקדמת מבין חוות-הדעת הרפואיות  נכתבה עבור התובע ע"י פרופ' עמיחי לוי, ביום  21.4.2004 על-סמך בדיקת התובע מיום 16.3.2004.  הרי לנו תמיהה גדולה: היתכן שבאביב 2004 היתה הכנת חוות-דעת רפואית "בראש מעייניו" של התובע, אך שליחתה לנתבעת, על מנת שתדע שקרה לו מקרה ביטוח והוא זכאי לתגמולי ביטוח, היתה "למעלה מכוחותיו"? כפי שיפורט בהמשך, יש די והותר ראיות לכך שבאותה תקופה עצמה  המשיך התובע בפעילויות שונות ומגוונות, וברור שהטענה שהועלתה בסיכומי תשובתו, אינה נכונה.  יתירה מזו: העדר הדיווח התמשך עד הגשת התביעה עצמה. עיינתי היטב בחות-הדעת בתיעוד הרפואי ובעדות התובע. לא מצאתי שמץ ראיה לכך שבמשך כל אותה תקופה ארוכה (כשנתיים וחצי) היה התובע "מנוע רפואית" מלהודיע על מקרה הביטוח. הודעה כזו לא נשלחה אפילו באיחור רב, כאשר הכינו באי-כוחו של התובע את התביעה. יש לקוות שלא היה זה גם "למעלה מכוחותיהם" לשלוח את הדיווח בשמו. מסתבר שלא עשו כן מטעמים אחרים.

באשר לטענה הנורמטיבית של התובע:  כיום נדרשים אנו לבירור של כשירותו לעבודה בתקופה שבין נובמבר 2003 וינואר 2005.  יש הבדל גדול בין  ערכה של חוות-דעת של מומחה המדווח על מצבו הרפואי של אדם בעת שהוא בודקו - לבין חוות-דעת של מומחה המנתח בדיעבד את מה שראו אחרים.  בידי התובע חוות-דעת שנערכה  "בזמן אמת". בידי הנתבעת חוו"ד שנערכו באיחור רב,   שכן רק  ביום 30.8.2006 נודע לה על טענת התובע, מעצם הגשת תביעתו לבית-המשפט.

התובע לא דיווח מעולם על התרחשות מקרה ביטוח. כך הוא השיג יתרון דיוני מכריע על פני הנתבעת. הוא גרם לה (כטענתה, כבר בכתב ההגנה) נזק ראייתי. ניתן להשוות את התנהגותו לאדם המכין חוו"ד שמאי בגין נזק רכוש, מתקן את הנזק ורק אז מגלה לנתבע את טענתו שנגרם לו נזק. הנתבע אינו יכול עוד לבדוק את הנזק בעצמו וכל שנותר לו הוא לקבל את טענות התובע, או להתמודד עמן באמצעות כלי ראייתי לקוי ומוחלש. במובן אחר, דומה התובע למי שמגיש תביעה לנזקי גוף ותומך אותה בחוו"ד רפואית. כשהוא מתבקש להבדק ע"י רופא מטעם הנתבע, הוא מסכל את יעילות הבדיקה ומותיר את הנתבע עם כלים ראייתיים פגומים להתגונן בעזרתם.

המשמעות של התנהגות התובע היא, שלנתבעת לא היתה הזדמנות לבדוק במועד הרלבנטי את צדקת טענותיו. המועד הרלבנטי הוא כל מועד שלגביו טוען התובע לאובדן כושר העבודה שלו. זה הטעם שבגללו פוליסת הביטוח עומדת על דיווח מהיר של המבוטח על התרחשות מקרה הביטוח ועל קיומה של נכות. אם נטען שבחודש נובמבר 2003 סבל התובע מנכות, המועד המתאים ביותר לברר זאת היה אז - לא שלוש-ארבע שנים לאחר מכן. רופאים מתקשים מאוד (מטבע הדברים) לקבוע מה היה מצבו הרפואי של אדם שנים לאחר מעשה. התובע העמיד את הנתבעת בפני קושי כזה. קשה להחמיץ את התועלת שהפיק התובע מיצירת מצוקה ראייתית כזו אצל הנתבעת. אין בפיו כל הסבר המעניק מידה כלשהי  של לגיטימיות להתנהגותו שהזיקה לנתבעת.

סעיף 22 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981 קובע:

"קרה מקרה הביטוח, על המבוטח להודיע על-כך למבטח מיד לאחר שנודע לו, ועל  המוטב להודיע למבטח, מיד לאחר  שנודע לו, על קרות המקרה ועל זכותו לתגמולי הביטוח..."

סעיף 24 לחוק קובע:

"(א) לא קוימה חובה לפי סעיף 22 או לפי סעיף 23(ב) במועדה, וקיומה היה מאפשר לבמטח להקטין את חבותו, אין הוא חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו קוימה  החובה;  הוראה זו לא תחול בכל אחד מאלה:

(1) החובה לא קוימה או קוימה באיחור מסיבות מוצדקות;

(2) אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על הבירור..."